眼底病学入门教程:视网膜应用解剖与组织学|聚贤庄出品

来源: | 浏览量:90 次 | 发布时间:2019-07-12 13:39

导读

眼界聚贤庄

为满足眼底病初学者的需求,眼界聚贤庄计划在一年时间里,写一套《眼底病学入门教程》,分十期内容阐述眼底病基本概念与常见病的诊治理念。每一期的讲课,会设置一个趣味性思考题,与大家讨论。该系列第一期内容是眼底病学入门必学的基础课——《视网膜应用解剖与组织学》 了解视网膜的解剖结构与组织学特点,是学习眼底疾病的基础。两点建议:一方面,应去理解视网膜疾病发生的解剖基础,另一方面要在临床实践中去体会视网膜病变累及的组织学层次。

 ▲眼球解剖示意图

视网膜是眼球壁的最内层,是视觉信息形成的关键部位。物体发出的光线,经过角膜、晶状体、玻璃体等屈光介质,最终在视网膜形成物像,视网膜神经纤维形成视神经,穿出眼球,将视觉信息传给大脑。视网膜解剖范围,前起锯齿缘,后至视乳头。

▲正常眼底照相

上图眼底照相中,标记出视网膜最重要的结构:黄斑、视乳头、以及视网膜动静脉。
黄斑:该区域富含叶黄素,外观颜色偏暗黄,因而得名。黄斑中心凹是视锥细胞最集中的区域,是视敏度最敏锐的部位。视乳头:桔红色圆盘状结构,又称为视盘,是视神经穿出眼球的部位。视乳头中央的凹陷区,称为视盘杯凹。视乳头的杯盘比,通常为0.3~0.5,如果杯盘比大于0.5,需要排查青光眼。

视网膜中央动脉在视乳头中央进入视网膜后,形成分支动脉,构成眼底后极部的血管弓。正常情况下,视网膜动脉与静脉管径比为2:3。动脉硬化患者,动脉变细,动静脉管径比可变为1:2。

视网膜解剖结构的几个特殊性及其临床意义:

[1] 视网膜是全身唯一可以直接观察到血管的组织,因此观察视网膜血管可以判断全身血管与微循环状态。 [2] 视网膜动脉与静脉共同行走于视网膜内层狭小的空间,一旦动脉硬化,便会压迫静脉,影响静脉回流。这是老年人及高血压患者,视网膜分支静脉阻塞高发的解剖基础。[3] 视网膜神经纤维是全身唯一没有髓鞘的神经纤维。无髓鞘包裹的神经纤维,好处是可避免对于光线的遮挡。而坏处是,无髓鞘保护的神经纤维,对于增高的眼内压力很敏感,这是青光眼性视神经损害的解剖基础。

视网膜解剖结构上分为神经上皮层与色素上皮层,前者来源于胚胎视杯的内层,后者来源于胚胎视杯的外层。视网膜神经上皮层含有三级神经元:由外至内,分别是感光细胞、双极细胞、神经节细胞。感光细胞分为视锥细胞与视杆细胞。视锥细胞集中与黄斑中心凹,负责敏锐的明视觉以及色觉。视杆细胞主要分布于视网膜周边部,对微弱光线敏感,负责暗视觉。

视网膜组织学十层:由外至内,分别是 1、色素上皮层;2、视锥视杆层(rods and cones):由感光细胞的杆体和椎体组成;3、外界膜;4、外核层;5、外丛状层;6、内核层;7、内丛状层;8、神经节细胞层;9、神经纤维层;10、内界膜

  ▲视网膜组织学十层图示(右图)以及三级神经元图示(左图)

视网膜三级神经元与临床相关性不同的视网膜疾病,可累及不同的视网膜细胞举例如下:[1] 视网膜色素变性,主要引起色素上皮萎缩以及视杆细胞病变。[2] 先天性静止性夜盲,主要引起双极细胞功能障碍。[3] 青光眼主要引起神经节细胞及其轴突(神经纤维)的损伤。

视网膜组织学层次结构与临床相关性:视网膜组织学十层,可分为内五层与外五层。内层视网膜组织的营养供应来自视网膜中央动脉,外层视网膜组织的营养供应来自脉络膜毛细血管。

视网膜内层与外层,涉及不同性质的视网膜疾病。举例如下:[1] 视网膜中央动脉阻塞,引起视网膜内层细胞水肿。[2] 年龄相关性黄斑变性,主要累及视网膜外层及脉络膜毛细血管层。[3] 葡萄膜炎中的白点综合征,主要累及视网膜外层及脉络膜毛细血管层。

玻璃体与视网膜贴付,几个部位粘连比较紧密:视乳头、黄斑、视网膜大血管以及锯齿缘。锯齿缘向前2mm,向后4mm的环形带,被称为玻璃体基底部,是玻璃体与视网膜粘连最紧密的区域。

玻璃体与视网膜粘连牵拉的临床相关性

[1] 玻璃体与黄斑的粘连牵拉,是参与玻璃体黄斑界面疾病(黄斑裂孔,玻璃体黄斑牵拉综合征等)发生的重要作用力。[2] 玻璃体与视乳头的粘连,随着老龄化,粘连松解,出现玻璃体后脱离。附着于视乳头的玻璃体环形带漂浮到玻璃体腔,形成环形混浊,即weiss环。[3] 基底部玻璃体的紧密粘连,是眼外伤导致视网膜锯齿缘解离的解剖基础。

本期思考题:

“人类视网膜感光细胞位于视网膜三级神经元的最外层,请问视网膜三级神经元的排布序列为何要逆光线方向?视网膜反着放,究竟是为什么?”

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